ESTUDIO SOBRE LAS DROGAS

Introducción

El consumo de drogas legales o ilegales es un tema de gran preocupación social en las sociedades occidentales. En estas sociedades cada vez es mayor el número de personas que las consumen, por otro lado la edad de consumo cada vez es más temprana y por último la droga no parece respetar clases sociales y por lo tanto no es un fenómeno ligado a la marginalidad.

El uso y abuso de las drogas representa un grave problema porque puede producir alteraciones de la salud (problemas físicos y psíquicos), problemas sociales (delincuencia, accidentes de tráfico) y a veces la muerte. No existe un solo factor que desencadena el inicio al consumo de drogas sino que son varios y por lo tanto la prevención o el tratamiento debe de ser multidisciplinar (familia, escuela, grupos de iguales, etc.). Desde la perspectiva psicológica el problema del consumo de drogas es un problema claramente conductual y por lo tanto se aborda con la metodología de la Modificación de Conducta con el auxilio de principios de la Psicología Comunitaria. En general la modificación de conducta intenta dotar al individuo de estrategias de resolución de problemas para aquellas situaciones donde la probabilidad de consumo es elevada, así como intenta ayudar al individuo para este empiece a adoptar otros esquemas de comportamiento incompatibles con el consumo de drogas.

Conceptos

La OMS define fármaco o droga como "toda substancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o mas funciones de este.

Se entiende por farmacodependencia el estado psíquico y a veces físico causado por la acción reciproca entre un organismo vivo y una droga, que se caracteriza por cambios en el comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible a tomar la droga en forma continua o periódica a fin de experimentar sus efectos psíquicos, y a veces para evitar el malestar producido por su privación.

La dependencia puede ir acompañada de tolerancia. La tolerancia es un estado de adaptación que se caracteriza por una disminución de la respuesta a la misma dosis de droga, o por el hecho de que para producir el mismo grado de efecto farmacodinámico es necesaria una dosis mas alta.

Que una persona llegue a ser drogodependiente depende de 3 factores:

- Las características personales o la experiencia anterior del sujeto.

- La naturaleza de su medio socio-cultural.

- Las características farmacodinámicas de la droga, teniendo en cuenta la cantidad utilizada, frecuencia de uso y la vía de administración.

Tradicionalmente se habla de 2 tipos de dependencia:

- Psíquica. Es una situación en la que existe un impulso psíquico que requiere la administración regular o continua para producir placer o evitar malestar.

- Física. Es un estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga. Se conoce como síndrome de abstinencia.

Potenciación. La potenciación es un concepto que nos informa del efecto agravante por la interacción de dos drogas diferentes. En efecto existen combinaciones explosivas cuando los efectos de dos drogas administradas conjuntamente superan al efecto que tendrían administradas de forma individual. Es por ello que la mezcla de drogas puede tener consecuencias imprevisibles e incluso mortales.

Antagonismo. El antagonismo es el concepto contrario y nos informa del efecto disminuidor por la interacción de dos drogas diferentes. Cuando dos drogas del mismo tipo o diferente se toman conjuntamente el efecto es menor que cuando se administran individualmente. Por ejemplo existen programas con naltrexona (antagonista de los opiáceos) en el tratamiento de heroinómanos.

Tolerancia cruzada. Es un fenómeno por el que al consumir una droga aparece tolerancia no solo con respecto a esa droga sino a otras del mismo tipo. Por ejemplo la heroína provoca tolerancia cruzada con la morfina y viceversa, el alcohol con los sedantes.

Dependencia cruzada. Es un concepto paralelo al anterior. Se refiere a la capacidad de una droga para suprimir los síntomas de abstinencia producidos por otra. Por ejemplo la metadona puede suprimir los síntomas de abstinencia de la heroína y los tranquilizantes suprimen los del alcohol. Aunque estos medicamentos no cambian por si mismos la dependencia, constituyen la base para procedimientos de desintoxicación.

Clasificación de las personas respecto a la droga

Las personas en relación con el consumo de drogas se clasifican en :

a) Abstinentes. Son las personas que no han tenido nunca ningún contacto con la droga.

b) Usuarios experimentales. Son las personas que han tenido en una ocasión un contacto con la droga y no han vuelto a repetir,

c) Usuarios ocasionales. De vez en cuando toman alguna droga. No experimentan ningún síntoma de dependencia ni tolerancia.

d) Usuarios habituales. Consumen habitualmente. Presentan síntomas de tolerancia y manifiestan algún tipo de disfunción personal.

e) Drogodependientes. Su vida se centra en el consumo de drogas. Son dependientes. Manifiestan altos grados de tolerancia y síndrome de abstinencia. Su funcionamiento personal y social esta completamente alterado llegando incluso a delinquir para poder seguir con el consumo de drogas.

Clasificación de las drogas según su origen

Las drogas según su origen se clasifican en:

Alcohol.

Son las sustancias que contienen alcohol etílico o etanol. Origina sensación de euforia y analgesia.

- Dependencia psíquica de moderada a intensa.

- Dependencia física fuerte con un síndrome de abstinencia muy grave que puede llevar al delírium tremens.

- Nivel de tolerancia moderado.

- Afecta a los tejidos somáticos.

Anfetaminas

Son compuestos sintéticos derivados químicamente de la efedrina, alcaloide natural de las plantas del genero "ephedra".

Tiene propiedades euforizantes porque estimula el SNC.

- Dependencia psíquica de variable a intensa.

- Dependencia física pequeña cuya abstinencia produce somnolencia y fatiga.

- Alto nivel de tolerancia.

Barbitúricos

Es un compuesto derivado del ácido barbitúrico, cuya composición se origina por condensación de una molécula de urea y otra de ácido malónico.

Su acción farmacológica es la depresión del SNC. Produce desde sedación hasta anestesia general.

- Dependencia psíquica variable.

- Dependencia física alta a grandes dosis. El síndrome de abstinencia es muy grave (excitación nerviosa, nauseas, vómitos, convulsiones y manifestaciones de terror.

- Tolerancia variable.

Drogas derivadas de la cannabis.

Son drogas que dependen de la planta del cáñamo, Cannabis Sativa. Las preparaciones que tienen hojas y unidades florales no privadas de resina se llaman marihuana, hierva o kif. La resina del cannabis es conocida como hashish.

Los síntomas dependen de la dosis y la vía de administración. En general se presenta euforia, cambios perceptivos como distorsiones visuales o auditivas, desorientación temporal y disminución de la memoria inmediata. Si se toma en compañía se tiende a la locuacidad y la risa espontanea.

- Dependencia física pequeña. No hay síndrome de abstinencia.

- Dependencia psíquica de moderada a fuerte.

- Tolerancia moderada.

Cocaína (ver estudio pormenorizado)

Alcaloide contenido en la hoja del arbusto "Erythroxylon coca". Químicamente es un derivado de la tropina, la benzoimetil-ecgonina.

Es un potente estimulante cerebral de acción similar a las anfetaminas. En altas dosis provoca una excitación eufórica y experiencias alucinatorias. Provoca sensaciones de gran fuerza muscular y viveza mental.

- Dependencia psíquica muy fuerte.

- No hay dependencia física ni síndrome de abstinencia.

- Tolerancia de leve a moderada.

Opiáceos.

Estas drogas son los alcaloides del opio (jugo extraído por incisión de las cápsulas inmaduras del papaver somníferum) y diferentes sustancias sintéticas y semisintéticas caracterizados por sus efectos analgésicos. La morfina, la codeína y la heroína semisintéticos. La Metadona y la meperidina sintéticos.

Producen un estado de saciedad total de los impulsos, supresión de la sensación de dolor, hambre. Producen un estado extremadamente placentero.

- Dependencia psíquica muy fuerte.

- Dependencia física muy fuerte desde las primeras dosis.

- Trastorno de abstinencia muy grave. Por ejemplo con la morfina se presenta de 36 a 72 horas después de la supresión y puede acarrear la muerte.

- Alto grado de tolerancia.

Alucinógenos

Las drogas de este tipo derivan de la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la psilocibina que se extrae del hongo Psilocybe mexicana, la mescalina y otros.

Provocan un estado de excitación del SNC. Se dan cambios en el estado de animo, generalmente euforia. También depresión, ansiedad, alucinaciones visuales, ideas delirantes, reacciones de pánico.

- Dependencia psíquica moderada.

- No hay dependencia física ni síndrome de abstinencia.

- Alto grado de tolerancia.

Inhalantes

Son los gases y compuestos orgánicos líquidos y volátiles. Gasolinas, pegamentos y colas, disolventes.

Producen euforia, regocijo, delirio y alucinaciones.

- Dependencia psíquica variable.

- No hay dependencia física.

- Tolerancia moderada.

La OMS creo una clasificación en base al nivel de peligrosidad fundamentado en los siguientes factores:

- Dependencia física y psíquica o solo Dependencia psíquica.

- Mayor o menor nivel rapidez en la Dependencia.

- Mayor o menor grado de toxicidad.

Partiendo del hecho de que todas las drogas son peligrosas se han creado 4 grupos que van de mayor a menor peligrosidad.

1) Opio y sus derivados: Heroína, morfina y metadona.

2) Barbitúricos y alcohol.

3) Cocaína, anfetaminas y derivados.

4) LSD, cannabis y derivados, mescalina.

Aquí puedes obtener una clasificacion mas pormenorizada

Estudios sobre el consumo

Algunos estudios recientes han puesto de manifiesto varias cosas sobre el consumo de drogas:

- Extensión del consumo de drogas fuera de los hábitats naturales donde son ya habituales.

- Uso de todo tipo de drogas por preadolescentes y adolescentes de clases medias y altas.

- Uso por parte de una misma persona de diferentes clases de droga.



Causas del inicio, consumo y abuso de las drogas

No existen criterios unificados respecto a las variables que explican el porque las personas se inician en el mundo de las drogas. Según un estudio realizado por la OMS en el año 73 los siguientes factores explican el inicio y mantenimiento del consumo de drogas:

- Satisfacer la curiosidad por los efectos de las drogas.

- Adquirir la sensación de pertenecer a un grupo o ser aceptado por los otros.

- Expresar independencia y a veces hostilidad.

- Tener experiencias nuevas, peligrosas, placenteras.

- Escapar de algo.

En general podemos decir que el toxicómano es inmaduro debido a características personales (falta de madurez psicológica o inmadurez motivacional) y además también es fruto de una mala organización socio-cultural.

Mendoza y Vega (80) realizaron un estudio en el ámbito escolar y señalaron los siguientes factores de riesgo de iniciación y consumo de drogas:

Factores del alumno:

- Motivaciones individuales diversas (llamar la atención, pertenecer a un grupo).

- Falta de información verídica sobre los efectos de las drogas.

- Carencia de metas atractivas en la vida.

- Sentimiento de culpabilidad por el fracaso escolar.

- Contacto con compañeros que toman droga.

- Utilización de anfetaminas como ayuda al estudio.

Factores ambientales:

- Ejemplo de los padres que abusan de las drogas legales.

- Falta de comunicación familiar.

- Falta de independencia psicológica para resolver problemas.

Factores escolares:

- Al alumno se le prepara para trabajar pero no para enfrentar la realidad social diaria.

- No existe un autentico contacto humano con el alumno.

- Escasa preparación psico-sanitaria del profesorado.

- Escasa relación con los padres del alumnado.

Factores sociales.

- Publicidad de drogas legales.

-Exceso de bares y bajo precio de bebidas alcohólicas.

- Sociedad de consumo donde se permite todo aquello que es negocio.

- Falta de motivaciones y desencanto social.

Evaluación conductual

La evaluación conductual del comportamiento de comportamiento del consumo de drogas se basa en la amplitud de la conducta y las circunstancias de su consumo: tipo de droga, dosis consumidas, vías de administración, momentos de consumo máximos, circunstancias en los que tiene lugar, etc. Los procedimientos utilizados son:

Autoinforme. Este procedimiento es con frecuencia el mas utilizado para obtener una información detallada sobre el consumo de droga y sus circunstancias. Los autoinformes suelen tener problemas debido a la poca sinceridad de los sujetos (miedo a criticas sociales, sanciones legales, miedo a ser rechazados en instituciones, etc.). En otras ocasiones presentan muy poca motivación y una total falta de colaboración (presiones familiares, tratamientos fallidos en el pasado).

En ocasiones los autoinformes intentan contrastarse con medidas indirectas (opiniones familiares, hospitales, centros de trabajo, etc.).

Medidas fisiológicas. Los análisis de orina constituyen una prueba objetiva, por ejemplo en heroinómanos. Se toma como medida en análisis iniciales y para valorar el progreso de los pacientes. Se utiliza por ejemplo en programas con metadona.

Observación directa. Es una medida no utilizable por las circunstancias marginales que suelen rodear la conducta de consumo de drogas.

La evaluación del toxicómano no debe de limitarse al consumo de drogas, ya que se ponen de relieve con frecuencia otras conductas problemáticas que son justamente causas y/o consecuencias del consumo de sustancias adictivas. Es por tanto conveniente evaluar adecuadamente:

- Condiciones físicas y estado de salud de los individuos.

- Situación económica.

- Situación legal

- Grado de cohesión familiar u social.

- Repertorio de conductas del sujeto.

La evaluación de la situación económica del sujeto nos puede ayudar para elaborar un programa para que el sujeto encuentre fuentes alternativas de ingresos incompatibles con la compra/venta de droga. Otras conductas frecuentes son la ansiedad, depresión, déficits de habilidades sociales, trastornos del sueño, etc. Estas conductas aunque independientes del consumo hay que evaluarlas cuidadosamente por dos razones: la primera porque pueden ser estímulos antecedentes del consumo de drogas y en segundo lugar porque en definitiva el terapeuta debe buscar el bienestar global del individuo.

Procedimientos de intervención

La primera dificultad que nos encontramos a la hora de realizar un programa terapéutico es la de que el drogodependiente acuda a rehabilitación. Nos vamos a centrar en el estudio de heroinómanos por ser la mas terrible de las drogodependencias.

Generalmente la motivación del heroinómano es bastante baja y fluctuante. Suele ser bastante baja porque suelen acudir presionados por familiares y nunca por convencimiento propio. También es fluctuante porque esta muy influenciada por causas externas (muerte de un colega, ausencia de heroína, etc.). Son pocos los sujetos que inician tratamiento y menos los que lo concluyen.

En general se han encontrado 3 factores que influyen en el grado de motivación de los heroinómanos:

- La falta de acceso a la heroína porque el sujeto no tenga dinero o porque no existan los cauces normales de distribución. En este caso la motivación es temporal y no hay un deseo efectivo de abandonar la droga sino de pasar el "mono".

- La existencia de estímulos aversivos ligados a la droga (problemas legales, expulsión del hogar familiar, ajustes de cuentas, despidos del trabajo).

- La existencia de incentivos o respuestas alternativas al consumo que pueden resultar reforzantes para el individuo.

Modelo conductual de tratamiento

El consumo de drogas es una conducta aprendida que se adquiere y mantiene con arreglo a los mismos principios del aprendizaje vigente para otras conductas.

El tratamiento puede centrarse en :

- Modificación de las circunstancias antecedentes. El terapeuta no puede intervenir directamente sobre la mayor o menor disponibilidad ambiental de drogas, pero si puede en cambio, apartar al toxicómano de un ambiente fácilmente accesible al consumo (comunidades terapéuticas).

- El tratamiento puede centrarse en la modificación de las consecuencias fisiológicas del consumo de drogas. Los programas de mantenimiento con metadona y los programas con antagonistas modifican el valor reforzante de los opiáceos. Las técnicas aversivas tienen por objetivo modificar el valor reforzante de la heroína al asociarla con estímulos punitivos.

- El tratamiento puede centrarse en la adquisición de consecuencias positivas por la abstinencia de las drogas (refuerzo social, trabajo, etc.).

- Muy relacionado con lo anterior el tratamiento puede girar en el entrenamiento de habilidades deficitarias y resolución de problemas así como la promoción de actividades y relaciones alternativas que puedan ser reforzantes para el sujeto.

Terapias de condicionamiento operante

El tratamiento de la toxicomanía es algo bastante heterogéneo y cambia de un paciente a otro. Puede incluir fármacos o no, puede ser ambulatorio o en régimen de internamiento y puede consistir en una intervención breve o en programas de mantenimiento de por vida.

La cura de desintoxicación orientada a la eliminación de la dependencia física es la primera medida en el tratamiento de los heroinómanos y no ofrece dificultades técnicas en el momento actual. Tiene lugar habitualmente en un medio hospitalario en una estancia corta (no más de 20 días), pero puede llevarse a cabo ambulatoriamente bajo control medico, cuando se trate de heroinómanos recientes, muy motivados y con un ambiente familiar propicio a controlar la conducta del sujeto en el periodo de desintoxicación.

Las comunidades terapéuticas. Pueden constituir una fase del programa terapéutico, en coordinación con los centros ambulatorios. Están indicados en el caso de heroinómanos jóvenes, con una dependencia profunda de la droga y con unos recursos conductuales y apoyo familiar muy débil.

El tratamiento en comunidad terapéutica se basa en el concepto de autoayuda - el toxicómano asume la responsabilidad de su curación - y en el apoyo mutuo del grupo. El énfasis en la autoayuda dota al sujeto de unos recursos útiles para resistir las recaídas cuando se enfrente a la vida ordinaria.

Funcionan a modo de entorno estructurado y posibilitan por lo tanto un control estricto de las conductas del paciente las 24 horas del día. Ofrecen refuerzos alternativos ya que, por un lado el sujeto esta lejos de los ambientes favorecedores del consumo, y por otro lado realizan tareas alternativas (laborales, educativas, de cooperación, etc.). Forman parte de la comunidad ex-toxicómanos con una experiencia similar y que sirven de modelos en cuanto a la conducta a observar.

El tipo de actividades que se llevan a cabo en una comunidad terapéutica son:

- Planificación de la vida diaria.

- Trabajo y formación.

- Ocupación del tiempo libre.

- Relaciones sociales.

- Planificación de la vida futura.

- Tratamiento de las dificultades individuales.

La mejora de conductas se hace a través de los contratos conductuales y los sistemas de fichas. Los objetivos de los contratos suponen una aproximación progresiva a la meta final (adaptación a la vida comunitaria). Los objetivos que se persiguen son - abstinencia de drogas, ausencia de problemas legales, adaptación familiar y social, integración laboral - varían en el tiempo dependiendo de las personas por lo que no hay un estandard fijo de duración del programa.

Como desventaja presentan:

- Solo viven junto personas que han tenido contactos con la droga, por lo que pueden actuar como desencadenantes mutuos o hablar en torno al mundo de la droga.

- La vida en la comunidad esta simplificada y esta alejada de la realidad cotidiana actual.

- Cuando la estancia es muy larga de pueden plantear problemas de hospitalización (pasividad y apatía).

Programas de mantenimiento con metadona. El uso de la metadona en el tratamiento de los adictos a los opiáceos surge a partir de los trabajos de Dole y Nyswander (1965). La metadona es un opiáceo sintético capaz de controlar la dependencia física sin producir euforia ni síntomas de abstinencia. Tiene tolerancia cruzada con otros opiáceos, es de acción duradera, barata de obtener y carece de efectos a largo plazo. Se puede tomar por vía oral de modo que se evitan los efectos inyectables de las drogas buscados por el consumidor, así como las complicaciones medicas de la autoinyección. El objetivo es evitar el síndrome de abstinencia y el deseo de consumir heroína en los adictos.

De un modo más concreto los objetivos que se persiguen son:

- Suprimir el consumo de heroína evitando el mercado negro y las conductas delictivas.

- Eliminar accidentes (infecciosos y por sobredosis) al administrar la metadona por vía oral y en dosis controladas.

- Facilitar el contacto con el centro terapéutico para promover la rehabilitación social.

- Suprimir el síndrome de abstinencia de la heroína.

Sin embargo presenta algunos inconvenientes:

- No esta claro si el régimen de metadona es de por vida lo que supondría que los heroinómanos son crónicos e irrecuperables.

- A largo plazo presenta los riesgos médicos de cualquier opiáceo.

- Puede llegar a aparecer un mercado negro de metadona.

- La metadona crea tolerancia y al no aumentar las dosis se pueden buscar otros opiáceos.

Los resultados de estudios en EEUU hablan de abandonos frecuentes y además por si solos no resuelven los problemas de reinserción socio-laboral y evitación de conductas delictivas. En definitiva es necesario un programa complementario en reeducación de déficits familiares, sociales y educativas.

Los programas con antagonistas. Los programas con antagonistas, a diferencia de la metadona, persiguen que el sujeto no dependa de ningún tipo de opiáceo. El tratamiento necesita de un programa de desintoxicación previo. Se basa en la utilización de fármacos no adictivos que bloquean el efecto de los opiáceos.

Si un toxicómano se inyecta no siente los efectos de la droga lo que impide la dependencia física y la tolerancia. Desde un punto de vista conductual lo que se pretende es la extinción de la respuesta de consumo al separarla de los efectos reforzantes de la droga.

El antagonista más usado es la naltrexona que se administra por vía oral, carece de efectos secundarios y actúa durante 24 horas.

Este programa es útil en drogadictos de corta evolución, aunque como en programas anteriores por si solo no basta y es necesario la reinserción de los sujetos en el medio socio-familiar-laboral.

Terapias aversivas. Estas técnicas tienen por objetivo reducir las propiedades reforzantes fisiológicas de las drogas y las incitaciones relacionadas con su abuso. Supone el apareamiento repetido de un estimulo aversivo con la secuencia de conductas que conducen al consumo y con la gran variedad de incitaciones ambientales:

a) la inyección y los efectos de la droga

b) los pensamientos asociados al ritual de consumo y los efectos esperados

c) las descripciones verbales asociadas al consumo de drogas

d) la jeringuilla y otros instrumentos

e) Los lugares donde se consumen.

Aversión química. Se emplean fármacos inductores del vomito como la apomorfina o la emetina para reacondicionar a los toxicómanos de tal modo que la droga produzca nauseas. Este tipo de tratamiento en USA no esta muy extendido porque crea problemas éticos en la comunidad y solo los muy motivados son capaces de seguirlo. Otro tipo de estímulos utilizados han sido los olfatorios por ejemplo el ácido valérico aunque parece que los efectos son menos potentes.

Aversión eléctrica. El choque eléctrico es el estimulo más usado, entre 3 y 8 miliamperios, aplicado al antebrazo, dedos o la pierna y contingente a conductas o pensamientos relacionados con la droga. Ofrece como ventajas:

1) Se puede variar el estimulo para producir efectos diferenciales.

2) Los efectos son inmediatos.

3) Tiene pocas contraindicaciones físicas.

4) Se puede transportar el equipo.

Aversión encubierta. Consiste en el emparejamiento repetido de escenas relacionadas con el consumo de droga con escenas desagradable para el sujeto (vómitos, naúsea, etc.)

Entrenamiento en HHSS. Dejar de consumir drogas es un objetivo terapéutico insuficiente. Se deben de enseñar al toxicómano pautas de conducta más adaptadas por dos motivos: a) esas conductas nuevas son incompatibles con la adición b) ofrecen al sujeto nuevas vías de obtener satisfacciones en la vida.

Un programa integrador debe de prestar atención a:

- Desarrollar en el sujeto un repertorio de conductas alternativo, sobre todo en lo relacionado con las actividades sociales y de ocupación del tiempo libre.- Reorganizar el ambiente social y profesional del toxicómano para que reciba un refuerzo máximo por las actividades lejos de la droga.

- Enseñar al sujeto estrategias de resolución de problemas para manejar problemas significativos, sobre todo aquellos que le producen ansiedad y/o depresión.

Un programa de habilidades sociales se puede llevar a cabo en una comunidad terapéutica o a nivel ambulatorio. Si se lleva a cabo en una comunidad se controlan mejor las actividades del paciente pero se esta mucho más lejos de la realidad cotidiana. En general los programas ambulatorios tienen un menor coste y una mayor adaptabilidad. Son bastante más eficaces cuando el toxicómano tiene un grado de implicación pequeño con la droga, no tiene complicaciones judiciales y posee ciertos recursos psicosociales (trabajo, alguna responsabilidad familiar, etc.).

Un programa de habilidades sociales debe de trabajar en los siguientes frentes:

- Habilidades especificas para adquirir los argumentos necesarios para rechazar el consumo de drogas, una vez que se esta paralelamente tratado con algún programa fisiológico (metadona, antagonistas). Se debe de trabajar: seguimiento de instrucciones, modelado, ensayo de conducta.

- Habilidades de búsqueda de empleo. Es necesario la reinserción laboral del toxicómano. Es necesario enseñarle como buscar empleo (Oficinas de empleo, lectura de prensa, cursos de formación del INEM, acabar estudios, mejorar aspecto físico, enfrentar entrevistas, etc.).

- Entrenamiento en el desarrollo de conductas incompatibles con el consumo de droga y planificación del tiempo libre. Es necesario buscar que actividades son reforzantes para el sujeto a fin de que este haga una planificación de su tiempo libre (tiempo con más riesgo). El sujeto debe de firmar un contrato de contingencias con el terapeuta donde se dispongan los refuerzos alcanzados por no consumir drogas y el castigo o la supresión de refuerzo por romper su palabra.

Por ultimo cabe decir que es necesario entrenar al sujeto paralelamente en habilidades de autocontrol para que la figura del terapeuta vaya perdiendo relevancia y se transfiera el control de la conducta al propio sujeto y/o su entorno familiar.

Problemas en la evaluación de las toxicomanías

En general el trabajo con toxicomanías plantea problemas a dos niveles: las características clínicas de la propia conducta del toxicómano y la fiabilidad de los procedimientos utilizados.

Con respecto al primer nivel se dan los siguientes problemas:

- La existencia de otros problemas médico-conductuales (Sida, Hepatitis, Ansiedad, Déficits sociales, etc.).

- El progresivo deterioro de la conducta del toxicómano que da lugar a problemas legales o visitas a los servicios de urgencia y que interfieren con los tratamientos.

- La falta de motivación para seguir un tratamiento. Ellos creen poder dejarlo en cualquier momento y no necesitan a nadie.

- Las constantes recaídas que hacen que los programas no funcionen adecuadamente.

Los problemas metodológicos son:

- No existe una muestra homogénea o perfil único del drogodependiente, para poder evaluar claramente los tratamientos.

- No existen medidas objetivas de evaluación y el investigador se tiene que fiar de los autoinformes.

- No existe una evaluación del seguimiento.

- Es necesario controlar las conductas colaterales que pueden llevar de nuevo al consumo.

Drogas de diseño

A partir de los años noventa se dan en España una serie de cambios estructurales en cuanto al consumo de drogas que anteriormente se habían ceñido casi exclusivamente a los derivados del cannabis, fundamentalmente el hachís y la heroína, confinada esta ultima a la marginalidad social. Sin embargo, como ya hemos dicho en estos años empieza darse nuevas pautas de policonsumo y se dan 3 factores importantes:

- Un incremento en el abuso de alcohol en un sector de la población adolescente y joven que supera con creces lo permitido y que lleva a frecuentes intoxicaciones etílicas.

- La expansión e intensificación del consumo de cocaína entre sectores de la población que desconocían previamente esa droga y que no conocían la heroína.

- La aparición de un mercado muy popular llamado el de las drogas de diseño, ciertos derivados anfetamínicos como la MDMA, fabricadas por laboratorios clandestinos y que tienen efectos estimulantes, psicodélicos y distorsiones perceptivas. Estas drogas cuya versión más conocida es el éxtasis se fabrican en pastillas, también llamadas "pastis" o "pirulas".

El concepto de drogas de diseño se refiere a psicofármacos sintéticos producidos de forma clandestina, de amplio consumo y que semejan los efectos de drogas ilegales. Ofrecen atractivo entre la juventud porque ofertan un mundo psicoactivo y estados de conciencia alterados.

El concepto de droga de diseño no es muy riguroso farmacológicamente hablando. Más bien es un termino sociológico. Indica la existencia de ciertos fármacos sintetizados industrialmente que no se han explotado comercialmente por carecer de usos mercantiles o terapéuticos pero se redescubren como drogas recreativas, por lo que se produce un proceso de redefinición sobre todo cuando su consumo se extiende masivamente. Por lo tanto no se trata de drogas nuevas u originales ni diseñadas con un objetivo especifico, sino sustancias para las que en algún momento se les busca nuevos mercados ilegales. Por ejemplo el éxtasis fue sintetizado antes de la primera guerra mundial.

Otra diferencia importante con otras drogas es que no están basadas en materias primas del tercer mundo, sino que se desarrollan en laboratorios europeos y americanos, y por lo tanto son un producto del primer mundo y para el primer mundo, al menos de momento.

El éxtasis o MDMA o 3-4 metilendioximetanfetámina es un derivado anfetamínico de anillo sustituido, lo que la emparenta con sustancias naturales como la efedrina y sobre todo con la mescalina. Fue la compañía alemana Merck quien anuncio su síntesis en 1912 pensando que podría ser útil en la supresión del apetito, aunque no se le encontraron usos comerciales ni terapéuticos y no paso la etapa preclínica. El éxtasis es activo en humanos a partir de un kilo de peso y comienza a producir efectos en menos de media hora, la mayoría de los cuales desaparecen entre 4 y seis horas después de su ingesta. En los primeros años 50, diversas secciones del ejercito y la armada norteamericanos experimentaron con este fármaco por su posible utilidad bélica, constatándose su potencial toxicidad en varias especies animales. En los años 60 y 70 su uso se extendió entre ambientes contraculturales, psicoterapeuticos y espirituales. En los años 80 se convierte en la droga favorita de discotecas de Dallas.

En esta época en Europa la droga empezó a circular por diversos movimientos culturales y musicales de vanguardia.

En España se ha extendido el consumo de estas drogas de síntesis, parcialmente asociado a la proliferación de discotecas de música maquina o bakalao. En cualquier modo no existen muchos trabajos sobre quienes usan estas sustancias, como, porque y para que, donde y como las adquieren los usuarios, etc.

Algunas encuestas o estudios realizados en nuestro país han desvelado algunos datos reveladores sobre el perfil de los consumidores de éxtasis en nuestro país.

Con respecto al sexo parece que un 66,1 por ciento son varones. En cuanto a la edad el rango de edad esta comprendido entre los 18 y los 24 años y la media de edad en varones esta en torno a los 23 años y para los mujeres en 22. En cuanto al nivel educativo es variado. Es un nivel más alto que los consumidores de heroína y más parecido a los de cocaína que no han consumido heroína. En general casi un tercio de los usuarios han cursado algún tipo de enseñanza universitaria. En cuanto a las profesiones detectadas entre los consumidores lo más extendido suelen ser los estudiantes, aunque hay también profesiones generalmente ligadas al mundo de los restauración o discotecas. Con respecto a las pautas de consumo de otras drogas se han encontrado correlaciones con el consumo de alcohol, tabaco y hachís de un modo habitual. Por otro lado no existen correlaciones con el consumo de heroína u otros opiáceos. Otras drogas consumidas son anfetaminas y speed consumida en forma de polvos y LSD.

Una gran mayoría de los adolescentes o jóvenes que se inician en el consumo de estas drogas lo hace por curiosidad y son movidos por los consejos de sus amigos o el universo social donde se desenvuelven. Generalmente la información que reciben es que una sustancia estimulante, poco peligrosa y erótica. Una vez rebasado el umbral de la experimentabilidad (10 veces o más) la mayoría de las personas que consumen este tipo de drogas habitualmente lo hacen con propósito lúdico-festivos los fines de semana, para mejorar su rendimiento sexual, para trabajar (disc-jockeys. Además estos consumidores habituales dan una serie de razones para justificar su uso continuado:

- Es una droga que se puede controlar.

- Es una droga limpia, de uso fácil y cómoda.

- Tiene un precio asequible en comparación con otras drogas de efectos parecidos como la cocaína.

- Es una droga segura que no produce adición como la heroína.

Fenomenología del éxtasis

Esta droga empieza a tener efectos a partir de la media hora de su ingesta. A la hora o hora y media alcanza la fase de meseta durando como unas dos horas y entre 4 y seis horas se extinguen los efectos. Los efectos secundarios pueden durar varias horas más y desaparecen en 24 horas.

Los efectos principales que producen estas drogas se pueden agrupar en varias categorías:

- Cambios en el estado de animo. Se incluyen sensaciones como euforia, energía, felicidad, desinhibición, mayor hilaridad, agresividad.

- Variaciones en las relaciones interpersonales. Se incluyen entre otros una mayor aceptación de los otros, una mayor locuacidad, deseo de establecer contacto físico con otros, empatía.

- Alteraciones de la percepción. Distorsiones perceptivas con mayor agudeza, alucinaciones acústicas y visuales.

- Cambios en el comportamiento sexual que implican un mayor deseo sexual.

- Alteraciones en los procesos cognítivos que implican una mayor atención, mayor claridad de ideas y mayor capacidad de concentración.

Los efectos secundarios son de dos tipos, somáticos y psicológicos.

Los efectos somáticos encontrados son: boca seca o pastosa, sensación de calor, insomnio, taquicardia, movimientos involuntarios de la mandíbula, escalofríos, deseo de orinar, perdida del sentido de la orientación, temblores, visión borrosa, nauseas, vómitos, movimientos involuntarios de los ojos, dificultad para coordinar movimientos. Estos efectos son la consecuencia de una sobreexcitación simpática a nivel cardiovascular y neurológica.

Los efectos psicológicos encontrados son : sensación de agobio, perdidas temporales de memoria, ansiedad, confusión, pensamientos extraños, irritabilidad, pánico, paranoia, obsesiones.

Existen una serie de efectos residuales que permanecen pasadas 24 horas de la ingesta. Los principales son fatiga, dificultad para concentrarse, anorexia, insomnio, abulia, irritabilidad, depresión, falta de apetito sexual, incapacidad para trabajar.

La euforia y la energía que produce durante la ingesta se contradicen con los efectos depresores de días posteriores. Estos efectos podrían inducir estados de ansiedad, depresión etc.

Se han hecho estudios en los que se ha puesto de manifiesto la existencia de perdidas en los niveles de la serotonina o sus metabolitos en el sistema central de diversas especies animales estudiados.

Entre los casos que se han encontrado en la literatura clínica de reacciones adversas se han encontrado:

Hipertermias severas que en algunos casos han podido llevar a la persona a la muerte. Ha habido casos en que cuando la sustancia es consumida en ambientes caldeados (discotecas) por personas que bailan muchas horas seguidas y no reponen los líquidos adecuadamente se puede dar un síndrome de "golpe de calor" y derivar a complicaciones muy graves.

Accidentes cerebro vasculares.

Hepatopatias con resultados de muerte o trasplantes parciales o total de hígado.

Trastornos psicológicos agravados en personas con cierto tipo de predisposición a la ansiedad, depresión, etc.

Evidentemente en los casos de muerte o trastornos muy graves siempre existe una predisposición genética anterior o problemas de hipersensibilidad.

Un problema añadido del consumo de éxtasis es la incidencia en la conducción de vehículos. Muchos consumidores no mezclan las pastillas con alcohol porque se cree que pudiera disminuir los efectos y toman agua o zumos y además se presentan nauseas o vómitos, aunque en otros grupos se asocia al consumo de alcohol porque se piensa que es una experiencia más embriagadora. En cualquier modo se están produciendo los fines de semana un incremento de los accidentes de tráfico ya que disminuyen las capacidades perceptivas de los sujetos al volante. También parece que se da una mayor desinhibición en la conducta sexual con lo que los sujetos adoptan menos precauciones y se incrementan los embarazos no deseados o enfermedades de transmisión sexual.

En la presentación de las pastillas se da una enorme variedad. Decenas de tipos básicos de pastillas circulan por el mercado, distinguiéndose unas de otras por el tamaño, la forma, el color, la textura y los signos que aparecen externamente, donde incluso algunos imprimen una especie de garantía de calidad. Llevan grabados dibujos como aros olímpicos, un delfín, la hoz y el martillo, etc. La jerga asociada cambia por lo que es desconcertante para los no habituales. También cambian los colores (blanco, moteado, hueso, verde, marrón). Se presenta en forma de comprimidos de 250 y 300 mg de peso, de 8 a 10 mm de ancho y de 3 a 4 mm de alto. Las formas son ovalada, redondeada, plana, etc. Las dosis no están relacionadas con el tamaño o forma de las pastillas lo que da idea del peligro de las sobredosis.

Algunos estudios han encontrado cuales son los perfiles de los diferentes usuarios consumidores de drogas. Se han encontrado cuatro grupos básicos:

- Sujetos consumidores de hachís y alcohol los fines de semana, que ingieren raras veces pastillas y rara vez cocaína. A este grupo pertenece la población más joven y acuden a terapia presionados por la familia.

- Consumidores de alcohol y hachís donde ya se da un abuso claro. Todos los fines de semana o en fiestas consumen pastillas y a veces cocaína cuando su economía se lo permite. Empiezan a evidenciarse problemas familiares y psicológicos.

- Sujetos de características similares al grupo anterior pero donde existe un abuso de cocaína importante y las pastillas son complemento de lo anterior. En este grupo ya existen déficits importantes en diferentes áreas del sujeto (familiar, profesional y personal).

- Sujetos con amplio historial de consumo de todo tipo de drogas que toman ocasionalmente alguna pastilla aunque lo consideran una moda pasajera y de "niñatos".

De un modo general y en la línea de un tratamiento multidisciplinar implica 3 fases diferentes: Evaluación, Áreas de Intervención y Planificación del tratamiento.

Evaluación. Es un proceso dinámico e individualizado mediante el cual obtenemos información sobre aquellas variables relevantes para el diseño y planificación del tratamiento. En esta fase es necesario:

- Definir las variables tanto personales como situacionales asociadas al inicio y mantenimiento del consumo, así como las consecuencias que están reforzando la conducta.

- Diferenciar el momento del proceso adictivo en que se encuentra el sujeto para definir los objetivos del tratamiento.

- Recoger información sobre aquellos factores que nos permitan ser eficaces en el tratamiento ( disponibilidad familiar, motivación al tratamiento, demandas y expectativas del mismo).

- Recoger información sobre posibles deterioros neurológicos anteriores o posteriores al consumo y análisis de posibles trastornos conductuales diversos.



Áreas de intervención. Tenemos dos áreas importantes de trabajo, el área de consumo y el área personal.

Área personal

Es un proceso donde nos plantearemos cuales deben de ser los objetivos en nuestro trabajo, que, en ultima instancia, debe de ser la abstinencia total o el consumo muy esporádico y responsable, si el anterior objetivo, por inalcanzable, nos hecha abajo todo el tratamiento. En definitiva los objetivos planteados dependerán de:

- Frecuencia y duración del consumo.

- Abuso de otras sustancias.

- Nivel de motivación.

- Grado de deterioro psicológico.

- Grado de conflictividad familiar, laboral, escolar provocado por el consumo.

- Demandas del usuario y expectativas ante el tratamiento.

Estas variables nos ayudan a establecer el nivel de dependencia del usuario y las posibilidades personales y sociales que tienen de mantener o no la abstinencia en este momento.

Las intervenciones van encaminadas a:

- Proporcionar mayor información al usuario sobre si mismo y su problema, lo que nos permitirá conseguir una mayor concienciación del sujeto hacia el momento en el que se encuentra su proceso adictivo. Esta información debe transmitirse también a la familia si queremos conseguir una implicación adecuada al tratamiento y la clarificación de la demanda.

- Facilitar en el sujeto la auto-observación y la auto-evaluación de su conducta.

- Establecer un contrato en el que se pongan metas.

- Eliminar los estímulos que posibilitan las conductas problemáticas.

Área personal

El área personal intenta que los cambios que se produzcan en el área anterior se mantengan a lo largo del tiempo. En esta área la terapia se encuentra con el problema de tratar sujetos que presentan los problemas típicos de la adolescencia más los del abuso de drogas. Otros objetivos a cubrir dentro de este área serian:

- Mejorar los niveles de autoestima.

- Desarrollar adecuadamente el sentido de identidad y la autonomía frente al entorno, mejorando su capacidad de autocontrol.

- Incrementar conductas alternativas sustitorias a los comportamientos desadaptados.

- Mejorar los déficits producidos en el desarrollo cognitivo.

- Intervenir sobre otro tipo de problemas conductuales.

Área relacional

Uno de los factores más importantes es la relación que se establece entre el paciente y su grupo de iguales, ya que constituye uno de los elementos más influyentes en el inicio y mantenimiento de la conducta de consumo. Para este tipo de sujetos el grupo es lo más importante porque le permite compartir experiencias que para el son vitales y es capaz de expresar sus sentimientos e inquietudes más intimas, o así lo percibe el. En este sentido es importante:

- Fomentar la autonomía personal frente a las opiniones y comportamientos de los otros.

- Fomentar que manifieste actitudes positivas hacia personas y grupos que están fuera de las drogas.

- Mejorar la interacción con personas del sexo opuesto, encuadrando las relaciones sexuales en otros contextos que no sean los proporcionados por el consumo de estas sustancias.

- Enseñarles a resolver los conflictos interpersonales.

Área ocupacional

Cuando un sujeto acude a intervención las ocupaciones de ocio han estado casi exclusivamente referidas a contextos donde el uso de drogas es primordial. Hay que trabajar en varios aspectos:

- Modificar la actitud que el sujeto manifiesta hacia el tiempo libre.

- Motivar hacia el desarrollo de actividades nuevas más enriquecedoras.

- Disminuir la apatía y falta de interés durante los primeros meses del tratamiento.



Trabajo con la familia

Se parte del hecho incuestionable del papel de la familia en la recuperación de los sujetos que acuden a tratamiento. En este sentido los vínculos que se puedan llegar a establecer con las familias actuaran como una barrera protectora contra el consumo de drogas. En este sentido es importante trabajar con las familias en los siguientes aspectos:

- Reducir el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias dentro del seno familiar.

- Mejorar el grado de comunicación en la familia permitiendo dentro del respeto mutuo la libre circulación de pensamientos y sentimientos.

- Ejercer un control adecuado de aquellos comportamientos que se consideren desadaptativos dentro del esquema social.

- Fomentar la comprensión y entendimiento por parte de los padres de las características propias del periodo evolutivo en el que se encuentran sus hijos.

- Indagar sobre la actitud de los padres hacia las drogas intentando que adopten actitudes realistas evitando posturas extremas desde el total conservadurismo a la total libertad.

Prevenir antes que curar

En el tema del consumo de drogas como en tantas otras cosas seria mucho mejor anticiparse a la realidad que tener que intervenir. En el consumo de estas drogas como ya hemos reseñado anteriormente son el hecho de intentar popularizarlas y normalizarlas como es el consumo del tabaco y el alcohol, ello unido a una baja percepción del riesgo asociado al consumo de drogas. Estos dos factores inciden en un aumento del numero de personas que consumen y en la disminución de la edad de inicio.

Por ello las estrategias de prevención más efectivas son aquellas que consiguen incrementar la percepción del riesgo y las que disminuyen el estereotipo de normalidad. Estas estrategias deben de ser de carácter informativo y educativo.

La información es importante y debe de ser veraz y objetiva. Este método en algunas ocasiones ha sido desprestigiada por temor a "picar la curiosidad en adolescentes". Es importante llegar a un colectivo que presume estar muy bien informado y por el que circulan ideas como "las pastillas no son peligrosas" o "los porros perjudican menos que el tabaco".

Un segundo foco de atención se debe de centrar en la identificación de adolescentes de alto riesgo: entre los sujetos de riesgo cabe señalarse: hijos de padres consumidores con una actitud permisiva hacia el consumo, adolescentes con inadaptación y/o fracaso escolar que conducen a un abandono temprano de los estudios, adolescentes que tienen contactos con modelos de consumo, aquellos que consumen drogas legales tempranamente o tienen experiencias sexuales precoces, los que tienen una mala comunicación con sus familias.

La prevención no solo debe de pasar porque no se inicie el consumo, sino que hay que evitar la transición del uso experimental al ocasional y de este hacia el habitual y hacia drogas más dañinas.